Η Κροταφογναθική άρθρωση ή διάρθρωση (ΚΦΓΔ) είναι άρθρωση του ανθρώπινου σώματος, βρισκόμενη στην περιοχή του κρανίου. Συνδέει, μέσω του διάρθριου δίσκου της, το οστό της άνω γνάθου με το αντίστοιχο της κάτω γνάθου, εξυπηρετώντας πολλαπλές λειτουργίες του οργανισμού, όπως την ομιλία και τη μάσηση, αλλά και τα αντανακλαστικά της κατάποσης και του χασμουρητού. Εξωτερικά η ΚΦΓΔ μπορεί να ανιχνευθεί ακριβώς μπροστά από τον τράγο του ωτός (αυτιού), όπου η κίνησή της γίνεται ιδιαιτέρως αντιληπτή, κατά το ανοιγοκλείσιμο του στόματος. Λειτουργικά, η ΚΦΓΔ προσδιορίζεται με την επαφή του κονδύλου (ενός αποστρογγυλεμένου τμήματος της κάτω γνάθου) στην επιφάνεια της κροταφικής γλήνης, η οποία εντοπίζεται στο κροταφικό οστούν του κρανίου. Από τη συνέργεια των δυο αυτών οστικών στοιχείων και σε συνδυασμό με την ύπαρξη του διάρθριου δίσκου, ο οποίος απαλύνει τις πιέσεις που ασκούνται (όπως στην περίπτωση του μηνίσκου στην άρθρωση του γονάτου), εξυπηρετείται η λειτουργία της άρθρωσης. Στην περίπτωση αυτή, η άρθρωση λειτουργεί ως υπομόχλιο με μοχλό την κάτω γνάθο, που είναι κινητό οστό.
Ο γενικός όρος κρανιογναθική διαταραχή (CMD) – επίσης κροταφογναθική διαταραχή (TMD) – περιλαμβάνει διαταραχές των μασητηριων μυών και των κροταφογναθικών διαρθρώσεων, οι οποίες είναι συνήθως επώδυνες. Αναφέρονται επίσης με τον όρο μυοαρθροπάθεια (ΜΑΡ).
Ανάμεσα στις πολλές διαφορετικές μορφές πόνου του στόματος και του προσώπου, η CMD είναι η συχνότερη μετά τον πονόδοντο. Σε μια δεδομένη στιγμή, ανάλογα με το είδος της εξέτασης, μεταξύ 3-12% του πληθυσμού πάσχει από CMD. Περίπου τα τρία τέταρτα των περιπτώσεων αφορούν τον πόνο των μασητήριων μυών και μόνο το ένα τέταρτο αφορά τον πόνο αρθρώσεων. Η CMD αναλογεί με τους πολύ πιο συχνούς πόνους στην πλάτη, με τους οποίους ανήκουν από κοινού στην ομάδα των μυοσκελετικών πόνων.
Αιτίες
Αφού για πολλά χρόνια υπήρχε η πεποίθηση ότι μικρές παρεκκλίσεις στην επαφή των δοντιών είναι η κύρια αιτία της CMD, σήμερα γνωρίζουμε ότι τα δόντια διαδραματίζουν πολύ μικρό ρόλο στην ανάπτυξη της συμπτωματολογίας. Πράγματι, στους ασθενείς με CMD συνήθως δεν υπάρχουν διαφορετικές συνθήκες σύγκλισης από ό,τι στους υγιείς. Ομοίως, περαιτέρω εξετάσεις συνήθως δεν αποκαλύπτουν κανένα συγκεκριμένο λόγο για τα συμπτώματα, και συγκεκριμένες οργανικές βλάβες που χρήζουν θεραπείας. Οι σημαντικότεροι γνωστοί επιβαρυντικοί παράγοντες κινδύνου είναι το γυναικείο φύλο, η ηλικία μεταξύ 20 και 50 ετών και ψυχικές επιβαρυντικές συνθήκες.
Ευτυχώς, η CMD είναι συνήθως καλοήθης και αυτοπεριοριζόμενη, δηλαδή κατά κανόνα εξαφανίζεται μόνη της και χωρίς θεραπεία, όπως ακριβώς και οι περισσότεροι πόνοι στην πλάτη. Όμως συχνά οι πάσχοντες βιώνουν περιστασιακά επώδυνες περιόδους. Η εμφάνιση μόνιμων συμπτωμάτων, η μετατροπή της δηλαδή σε χρονίζουσα κατάσταση, παρουσιάζεται μάλλον σπάνια και ως επί το πλείστον σχετίζεται με ψυχικούς επιβαρυντικούς παράγοντες ή νόσους.
Διάγνωση της CMD
Η διάγνωση πραγματοποιείται κυρίως με ένα λεπτομερές ιατρικό ιστορικό, στο τέλος του οποίου ο έμπειρος ιατρός έχει ήδη κάνει μια πιθανολογούμενη διάγνωση. Ακολουθεί μια σωματική εξέταση, η οποία αποτελείται από μια σύντομη οδοντιατρική λειτουργική ανάλυση και μερικές τεχνικές που προέρχονται από τη χειροθεραπεία. Η εξέταση συχνά συμπληρώνεται από πανοραμική ακτινογραφία δοντιών. Με αυτά τα απλά και ανέξοδα μέτρα μπορεί σχεδόν πάντα να εξάγεται μια αξιόπιστη διάγνωση.
MRΙ των κροταφογναθικών διαρθρώσεων
Οι μαγνητικές τομογραφίες (MRI) των αρθρώσεων συνήθως δεν έχουν νόημα, παρά το γεγονός ότι με αυτές μπορούν να απεικονίζονται όχι μόνο τα οστικά μέρη της άρθρωσης, αλλά και οι θύλακοι των αρθρώσεων, οι σύνδεσμοι και οι δίσκοι. Αυτό φυσικά έχει μεγάλο επιστημονικό ενδιαφέρον. Όμως οι μεγάλες ελπίδες που έχουν εναποτεθεί σε αυτή την τεχνική δυστυχώς έχουν διαψευστεί, διότι οι αποκλίσεις που εντοπίζονται στην MRI δεν αποτελούν συνήθως την αιτία των πόνων. Γι’ αυτόν το λόγο, η MRI κατά κανόνα δεν έχει επίδραση στη θεραπεία, αντίθετα ανησυχεί άσκοπα τους ασθενείς. Οι MRI των κροταφογναθικών διαρθρώσεων συνιστώνται μόνο σε περίπτωση έντονων πόνων που δεν ανταποκρίνονται στις συνήθεις θεραπείες για μήνες, και πριν από – ευτυχώς σπάνια απαραίτητες – γναθοχειρουργικές επεμβάσεις στην κροταγογναθική διάρθρωση. Δυστυχώς εξακολουθούν να εφαρμόζονται συχνά, είτε από άγνοια, είτε για να εντυπωσιαστούν οι ασθενείς ή για να προσποιηθούν οι γιατροί ότι διαθέτουν πείρα.
Θεραπεία της CMD
Επειδή η CMD κατά κανόνα είναι αυτοπεριοριζόμενη, το σημαντικότερο είναι να βοηθηθεί ο ασθενής να ξεπεράσει τη δύσκολη φάση. Το σημαντικότερο μέρος της θεραπευτικής προσέγγισής μας είναι η παροχή συμβουλών, η ενημέρωση και η καθοδήγηση για την αυτοβοήθεια. Σε κατάλληλες περιπτώσεις ενδείκνυται η χρήση νάρθηκα, θεραπεία από ειδικά εκπαιδευμένους φυσικοθεραπευτές και η χορήγηση φαρμάκων. Επίσης, μπορεί να προστεθεί η ψυχοθεραπεία του πόνου, στην οποία βελτιώνεται στοχευμένα ο χειρισμός των πόνων και διδάσκεται η διαδικασία χαλάρωσης.
Σε σπάνιες περιπτώσεις, ο ασθενής μπορεί επίσης να παραπεμφθεί σε άλλους ειδικούς, όπως ωτορινολαρυγγολόγους, ορθοπεδικούς και νευρολόγους, διότι προβλήματα που άπτονται όλων των προαναφερθέντων επιστημονικών κλάδων μπορεί να συμβάλλουν στην πρόκληση πόνων στο στόμα και το πρόσωπο.
Επειδή οι λανθασμένες θέσεις των δοντιών και της γνάθου σχεδόν ποτέ δεν προσδιορίζονται σαφώς ως αιτία, συνήθως δεν συνιστάται ορθοδοντική θεραπεία με σιδεράκια ούτε επεμβάσεις όπως η νέα κατασκευή τεχνητής οδοντοστοιχίας ή οποιεσδήποτε εγχειρήσεις. Ειδικά σε σοβαρές περιπτώσεις χρόνιου πόνου, κατά κανόνα θα πρέπει να αποφεύγονται τέτοιες επεμβατικές διαδικασίες, διότι συνήθως προκαλούν περισσότερη ζημία παρά όφελος.
Κρότοι
Οι κρότοι της ΚΦΓΔ δεν συνιστούν ασθένεια!
Η εμφάνιση κρότων κατά την διάνοιξη του στόματος στην ΚΦΓΔ είναι ένα συχνό φαινόμενο που δεν πρέπει να συγχέεται σε καμία των περιπτώσεων με φαινόμενα αρθραλγίας. Οι κρότοι αυτοί οφείλονται στην τεράστια πλειοψηφία των περιπτώσεων σε μια ελαφρά πρόσθια παρεκτόπιση του δίσκου (ανάλογος του μηνίσκου στο γόνατο), σε σύγκριση με την ιδανική του θέση ακριβώς στο κέντρο, που βρίσκεται ανάμεσα στις αρθρικές επιφάνειες. Κατά την διάνοιξη του στόματος λοιπόν γλιστράει ο δίσκος στην φυσιολογική “κεντραρισμένη” θέση, δημιουργώντας εκείνη την στιγμή ένα στιγμιαίο θόρυβο (κρότο). Κατά το κλείσιμο του στόματος “γλιστράει” ξανά ο δίσκος προς τα εμπρός, χωρίς αυτό το να συνοδεύεται στην πλειοψηφία των περιπτώσεων από την δημιουργία κρότου.
Παλαιότερη μη τεκμηριωμένη επιστημονικά θεώρηση: Παλιότερα ήταν ευρέως διαδεδομένη παραδοχή ότι οι κρότοι κατά την διάνοιξη του στόματος συνιστούν παθήσεις, και ότι οδηγούν εφόσον δεν αντιμετωπισθούν πάντα σε αρθρίτιδα της ΚΦΓΔ.
Σύγχρονη τεκμηριωμένη επιστημονικά θεώρηση: Σήμερα γνωρίζουμε ότι οι κρότοι της ΚΦΓΔ δεν συνιστούν πάθηση, αλλά μια διαγνωστική ένδειξη πρόσθιας παρεκτόπισης του δίσκου της ΚΦΓΔ. Σύμφωνα με αξιολογήσεις μαγνητικών τομογραφιών, το 30% του γενικού πληθυσμού παρουσιάζει μια διαφόρου βαρύτητας τέτοια πρόσθια παρεκτόπιση (συνοδευόμενη ή μη από κρότους), χωρίς να τίθεται προφανώς θέμα παθολογικής σημειολογίας.
Στις 300 διάφορες αρθρώσεις του οργανισμού μας είναι εφικτή επίσης η δημιουργία τέτοιων κρότων, χωρίς όμως να υπάρχει αντίστοιχο ενδιαφέρον των ασθενών όπως με αυτούς της ΚΦΓΔ. Η ΚΦΓΔ βρίσκεται στην δυσχερή θέση να εντοπίζεται ανατομικά δίπλα από το αυτί, πράγμα που έχει ως αποτέλεσμα οι κρότοι που τυχόν παρουσιάζονται κατά την διάνοιξη του στόματος να γίνονται σε έντονο βαθμό και μάλλον δυσανάλογα αντιληπτοί. Έτσι εξηγείται και το γεγονός στα αρχεία των επιστημονικών εργασιών που αφορούν κρότους των αρθρώσεων, κοντά το 100% αφορά αυτούς της κροταφογναθικής διάρθρωσης.
Οι ασθενείς που εμφανίζουν κρότους κατά την διάνοιξη του στόματος παρουσιάζουν πολλές φορές μια έντονη ανησυχία για το φαινόμενο. Στην μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων πρέπει να καθησυχάζονται και να τους συνίσταται να μην δίνουν σημασία στους κρότους, αφού δεν συνοδεύονται από καμία πιθανότητα για την ανάπτυξη κάποιου παθολογικού σημείου. Οι κρότοι μεταβάλλονται κατά την διάρκεια του βίου, έχοντας την τάση άλλοτε να γίνονται πιο έντονοι, ή πιο ήπιοι, ή και να εξαφανίζονται εντελώς. Σε καμία των περιπτώσεων δεν πρέπει λοιπόν η εμφάνιση κρότων της ΚΦΓΔ να εμπνέει ανησυχία!
Πρόσθια παρεκτόπιση δίσκου
Ανάμεσα στις αρθρικές επιφάνειες της ΚΦΓΔ βρίσκεται ένα χόνδρινο μόρφωμα, ο λεγόμενος δίσκος (αναλόγως του μηνίσκου που εντοπίζεται στο γόνατό μας). Κατά την διάνοιξη του στόματος συμπαρασύρεται μαζί με τον κόνδυλο της κάτω γνάθου προς τα εμπρός και κάτω, διαχωρίζοντας με αυτόν τον τρόπο τις αρθρικές επιφάνειες μεταξύ τους. Κατά το κλείσιμο του στόματος “τραβιέται” από τους συνδέσμους των οπισθοδισκικών ιστών προς τα πίσω, διατηρώντας με αυτόν τον τρόπο την θέση του πάνω στον κόνδυλο της κάτω γνάθου. Είναι ωστόσο σχετικά σύνηθες φαινόμενα να έχουμε προοδευτική “διάταση” των συνδέσμων των οπισθοδοσκικών ιστών, γεγονός που έχει ως συνέπεια την πρόσθια παρεκτόπιση του δίσκου σε σχέση με τον κόνδυλο της κάτω γνάθου. Κατά την διάνοιξη του στόματος μετά την παρεκτόπιση γλιστράει ο δίσκος στην φυσιολογική “κεντραρισμένη” θέση, δημιουργώντας εκείνη την στιγμή ένα στιγμιαίο θόρυβο (κρότο). Κατά το κλείσιμο του στόματος “γλιστράει” ξανά ο δίσκος προς τα εμπρός, χωρίς αυτό το να συνοδεύεται στην πλειοψηφία των περιπτώσεων από την δημιουργία κρότου. Στο βίντεο εικονίζεται η κλινική αυτή εικόνα σε σύγκριση με την κανονική λειτουργία της άρθρωσης.
Παλιότερα ήταν ευρέως διαδεδομένη παραδοχή ότι οι κρότοι κατά την διάνοιξη του στόματος συνιστούν παθήσεις, και ότι οδηγούν εφόσον δεν αντιμετωπισθούν πάντα σε αρθρίτιδα της ΚΦΓΔ. Σήμερα γνωρίζουμε ότι οι κρότοι της ΚΦΓΔ δεν συνιστούν πάθηση.
Σύμφωνα με αξιολογήσεις μαγνητικών τομογραφιών, το 30% του γενικού πληθυσμού παρουσιάζει μια διαφόρου βαρύτητας τέτοια πρόσθια παρεκτόπιση (συνοδευόμενη ή μη από κρότους), χωρίς να τίθεται προφανώς θέμα παθολογικής σημειολογίας. Η πρόσθια παρεκτόπιση του δίσκου είτε συνοδεύεται από κρότους είτε όχι, συνιστά μια ήπια μεταβολή των ιστών, που θα μπορούσε άνετα να συγκριθεί με αυτό που συμβαίνει κατά την γήρανση του δέρματός μας. Κατά κανόνα δεν συνοδεύεται από κάποια συμπτωματολογία, και μόνο σπάνια περιγράφονται ενοχλήσεις. Για αυτόν το λόγο η πρόσθια παρεκτόπιση του δίσκου δεν συνιστά ένδειξη ούτε για περαιτέρω διαγνωστική διερεύνηση, ούτε για τον προγραμματισμό οποιασδήποτε θεραπευτικής παρέμβασης για την αντιμετώπισή της.
Στις 300 διάφορες αρθρώσεις του οργανισμού μας είναι εφικτή επίσης η δημιουργία τέτοιων κρότων, χωρίς όμως να υπάρχει αντίστοιχο ενδιαφέρον των ασθενών όπως με αυτούς της ΚΦΓΔ. Η ΚΦΓΔ βρίσκεται στην δυσχερή θέση να εντοπίζεται ανατομικά δίπλα από το αυτί, πράγμα που έχει ως αποτέλεσμα οι κρότοι που τυχόν παρουσιάζονται κατά την διάνοιξη του στόματος να γίνονται σε έντονο βαθμό και μάλλον δυσανάλογα αντιληπτοί. Έτσι εξηγείται και το γεγονός στα αρχεία των επιστημονικών εργασιών που αφορούν κρότους των αρθρώσεων, κοντά το 100% αφορά αυτούς της κροταφογναθικής διάρθρωσης.
Οι ασθενείς που εμφανίζουν κρότους κατά την διάνοιξη του στόματος παρουσιάζουν πολλές φορές μια έντονη ανησυχία για το φαινόμενο. Στην μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων πρέπει να καθησυχάζονται και να τους συνίσταται να μην δίνουν σημασία στους κρότους, αφού δεν συνοδεύονται από καμία πιθανότητα για την ανάπτυξη κάποιου παθολογικού σημείου. Οι κρότοι μεταβάλλονται κατά την διάρκεια του βίου, έχοντας την τάση άλλοτε να γίνονται πιο έντονοι, ή πιο ήπιοι, ή και να εξαφανίζονται εντελώς. Σε καμία των περιπτώσεων δεν πρέπει λοιπόν η εμφάνιση κρότων της ΚΦΓΔ να εμπνέει ανησυχία!
Οξεία Αρθρίτιδα και Αρθραλγία
Όπως και όλες οι υπόλοιπες αρθρώσεις του οργανισμού, έτσι είναι εφικτό και για την κροταφογναθική να υποστεί παθολογικές αλλοιώσεις. Η πιο συχνή πάθηση είναι η αρθρίτιδα, μια φλεγμονώδης κατάσταση των δομών της.
Εκδηλώνεται ως σημειακός, σαφώς εντοπισμένος, “καθαρός” και οξύς πόνος, που συχνά μπορεί να δίνει την εντύπωση ωταλγίας. Λόγω του γεγονότος ότι προέχων σύμπτωμα είναι ο πόνος, περιγράφεται στα αρχικά της στάδια και ως αρθραλγία.
Κατά την διάρκεια των κινήσεων της κάτω γνάθου, ιδιαίτερα κατά την μάσηση, την ομιλία και το χασμουρητό είναι δυνατή η αύξηση της έντασης του αντιλαμβανόμενου πόνου. Η αρθρίτιδα της ΚΦΓΔ δεν συνιστά σπάνιο φαινόμενο και μπορεί κατά την διάρκεια του βίου να εμφανιστεί χωρίς να υπάρχει κάποιος ξεκάθαρος αιτιολογικός παράγοντας. Η αρθρίτιδα ιάται συνήθως αυτόματα μέσα σε λίγες μέρες ή το πολύ εβδομάδες, ακόμη και χωρίς την εφαρμογή κάποιου θεραπευτικού μέσου. Οι αρθρίτιδα είναι λοιπόν στην τεράστια πλειοψηφία των περιπτώσεων μια απολύτως αυτοπεριοριζόμενη καλοήθης κατάσταση, που ακόμη και χωρίς την διενέργεια θεραπευτικής παρέμβασης έχει την ιδιότητα να παρέρχεται. Συνεπώς η θεραπευτική αναγκαιότητα καθορίζεται από τις επιθυμίες, ανάγκες και αντοχές των ασθενών.
Χρόνια αρθρίτιδα
Σε περίπτωση μιας πολύ έντονης οξείας αρθρίτιδας ή εφόσον έχουμε επαναλαμβανόμενες υποτροπές της, είναι πιθανή η αποδόμηση του χόνδρου του δίσκου και οστική απορρόφηση των αρθρικών επιφανειών. Η διαδικασία αυτή ονομάζεται χρόνια αρθρίτιδα και στις περιόδους αποδόμησης των ιστών (χόνδρου και οστού) της ΚΦΓΔ συνοδέυεται από συμπτωματολογία πόνου.
Ενώ η χρόνια οστεοαρθρίτιδα του γόνατος και του ισχύου αποτελούν σοβαρότατες παθολογικές καταστάσεις, συνιστώντας τεράστια προβλήματα για την καθημερινότητα των ασθενών, στην περίπτωση της ΚΦΓΔ αυτό ευτυχώς δεν ισχύει. Οι υποτροπιάζοντες πόνοι διάφορης έντασης και με μεγάλα ανώδυνα μεσοδιαστήματα είναι, στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, το ενοχλητικό για την καθημερινότητα στοιχείο της χρόνιας αρθρίτιδας.
Το πιο χαρακτηριστικό διαγνωστικό σημείο της χρόνιας αρθρίτιδας είναι ο λεγόμενος κριγμός (ήχος τριβής αρθρικών επιφανειών) κατά την διάρκεια των κινήσεων της ΚΦΓΔ. Στο ορθοπαντομογράφημα (πανοραμική) και στην μαγνητική τομογραφία εντοπίζεται η “επιπέδωση” της κεφαλής του κονδύλου της κάτω γνάθου. Όπως και στην περίπτωση της οξείας αρθρίτιδας, έτσι και στην χρόνια πρόκειται στην τεράστια πλειοψηφία των περιπτώσεων για μια απολύτως αυτοπεριοριζόμενη καλοήθη κατάσταση, που ακόμη και χωρίς την διενέργεια θεραπευτικής παρέμβασης έχει την ιδιότητα να παρέρχεται. Συνεπώς η θεραπευτική αναγκαιότητα καθορίζεται από τις επιθυμίες, ανάγκες και αντοχές των ασθενών.
Ρευματοειδής αρθρίτιδα
Είναι εφικτό να εμπλακεί και η κροταφογναθική διάρθρωση στις γενικές κλινικές εκδηλώσεις μιας υπάρχουσας ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Είναι προφανές ότι η αντιμετώπιση μιας τέτοιας κατάστασης ανήκει αποκλειστικά στα χέρια του ειδικού ρευματολόγου, μιας και η θεραπευτική προσέγγιση διαφέρει αυτής που ισχύει για τις αρθραλγίες.
Νευραλγία Τριδύμου
Η νευραλγία τριδύμου είναι μια πάθηση της 5ης εγκεφαλικής συζυγίας, του λεγόμενου τρίδυμου νεύρου, αφορώντας πάντα ετερόπλευρη εντόπιση. Συνήθως εκδηλώνεται με συμπτωματολογία ενός ή δυο κλάδων του τριδύμου. Η συμπτωματολογία πόνου είναι εντελώς διαφορετική αυτής που συμβαίνει σε περίπτωση CMD. Πρόκειται λοιπόν για πόνο ισχυρά φλέγοντα με αίσθηση σαν να διαπερνά τους ιστούς ισχυρό ηλεκτρικό ρεύμα, περιοριζόμενος αυστηρά στην υπεύθυνη περιοχή νεύρωσης του πάσχοντα κλάδου του τριδύμου. Η νευραλγία του τριδύμου αποτελεί μια σοβαρή πάθηση, αντιμετώπιση της οποίας πρέπει να αφορά εξειδικευμένους νευρολόγους. Η θεραπευτική προσέγγιση διαφέρει ολότελα από αυτή των κρανιογναθικών παθήσεων.
Άτυπος Προσωπικός Πόνος
Στην περίπτωση που δεν βρίσκονται μετά από όλες τις διαγνωστικές διαδικασίες και μεθόδους των εμπλεκόμενων ειδικοτήτων οργανικά αίτια σε περιστατικά χρόνιων πόνων στην περιοχή του προσώπου, μιλάμε για άτυπο ιδιοπαθή προσωπικό πόνο.
Ο άτυπος ιδιοπαθής προσωπικός πόνος ανήκει, όπως και ο άτυπος ιδιοπαθής οδοντικός πόνος, στις νευρολογικές παθήσεις, με τελείως διαφορετικές θεραπευτική προσέγγιση αυτής των κρανιογναθικών διαταραχών. Για τον λόγο αυτό η αντιμετώπιση ανήκει αποκλειστικά στα χέρια του ειδικού νευρολόγου.
Μυαλγίες
Οι μυαλγίες είναι περίπου κατά 3 φορές πιο συχνές συγκριτικά με τις αρθραλγίες. Ο μηχανισμός δημιουργίας πόνου στον πάσχοντα μυ δεν είναι εξ΄ολοκλήρου γνωστός, σε αντίθεση με αυτόν της αρθρίτιδας. Η υποψία είναι ότι πρόκειται για επιβάρυνση συγκεκριμένο μερών του μυ, λόγω υπέρμετρης φόρτισής του. Προκύπτει με αυτόν τον τρόπο μια διαταραχή στην πρόσληψη των αναγκαίων συστατικών του ιστού καθώς και μια σκλήρυνση και “σμίκρυνση” του σώματος του μυ. Οι μυαλγίες περιγράφονται συνήθως με χαρακτήρα τραβήγματος, έχοντας αμβλεία και επιβαρυντική αίσθηση. Συνήθως δεν είναι περιγεγραμμένοι και λόγω του γεγονότος ότι έχουν την ιδιότητα να αντανακλούν σε γειτονικές δομές, καθίσταται δύσκολος ο εντοπισμός τους εκ μέρους του ασθενή, αλλά και του ιατρού. Είναι πολύ πιθανό λοιπόν να αντανακλούν σε γειτονικά δόντια και να μιμούνται με αυτό τον τρόπο οδονταλγίες. Σε περιπτώσεις εσφαλμένης διαγνωστικής προσέγγισης είναι πιθανό να απονευρωθούν ή και αφαιρεθούν δόντια εξαιτίας αυτής της συμπτωματολογίας, γεγονός που προφανέστατα συνιστά τεράστιο ιατρικό σφάλμα.
Οι μυαλγίες είναι στην τεράστια πλειοψηφία των περιπτώσεων απολύτως αυτοπεριοριζόμενες καλοήθεις καταστάσεις, που ακόμη και χωρίς την διενέργεια θεραπευτικής παρέμβασης έχουν την ιδιότητα να παρέρχονται. Συνεπώς η θεραπευτική αναγκαιότητα καθορίζεται από τις επιθυμίες, ανάγκες και αντοχές των ασθενών.
Ιστορικό
Το σημαντικότερο εργαλείο στην διαγνωστική προσέγγιση των παθήσεων των κρανιογναθικών παθήσεων (CMD) είναι η εκτενής και συστηματική λήψη του ιστορικού ενός ασθενή. Αρχικά καταγράφονται τυχόν υπάρχοντα ζητήματα γενικής υγείας (γενικό ιατρικό ιστορικό). Ακολουθεί το εξειδικευμένο ιστορικό με ερωτήσεις που αφορούν την έναρξη, την πορεία, το είδος, την ένταση και την τυχόν συνοδό του πόνου συμπτωματολογία. Διερευνάται αν υφίστανται τυχόν καταλυτικοί, επιβαρυντικοί η ανακουφιστικοί παράμετροι, καθώς και αν έχει προηγηθεί κάποια θεραπευτική προσέγγιση (και με τι αποτελέσματα) για το συγκεκριμένο ζήτημα κατά το εγγύς ή απώτερο παρελθόν. Λόγω της καθοριστικής παραμέτρου του ψυχικού παράγοντα στην δημιουργία CMD είναι απαραίτητη και η τυχόν συζήτηση παραμέτρων της προσωπικής καθημερινότητας – οικογενειακής και επαγγελματικής – του ασθενή που τυχόν ευνοούν την δημιουργία άγχους (stress).
Είναι προφανές ότι για την όλη διαδικασία απαιτείται το κατάλληλο χρονικό πλαίσιο (τουλάχιστον 20-30 λεπτά), προκειμένου να εντοπισθούν όλες οι παράμετροι που ευθύνονται για την δημιουργία επώδυνης CMD. Λόγω του γεγονότος ότι οι περισσότεροι οδοντίατροι εμπιστεύονται αποκλειστικά την εφαρμογή τεχνικών ή απεικονιστικών διαγνωστικών μέσων, έχοντας μια λανθασμένη “μηχανιστική” αντίληψη ως αιτιολογική παράμετρο εμφάνισης CMD, η τόσο σημαντική για την μετέπειτα αντιμετώπιση λήψη ενός καλού ιστορικού καθίσταται για αυτούς άνευ σημασίας, γεγονός που έχει συχνά τραγικές συνέπειες στην θεραπευτική προσέγγιση. Να τονισθεί ότι τα ευρήματα των απεικονιστικών και τεχνικών διαγνωστικών μέσων σπάνια οδηγούν σε μια σαφή διάγνωση, όντας της περισσότερες φορές κατώτερα σε αξία σε σύγκριση με ένα άρτιο ιστορικό.
Μετά την κατάρτιση του ιστορικού συνήθως υφίσταται μια διαγνωστική υποψία. Μυικοί και αρθρικοί πόνοι μπορούν κατά κανόνα να διαχωρισθούν από την περιγραφή της συμπτωματολογίας πόνου εκ μέρους του ασθενούς. Μετά την κατάρτιση του ιστορικού ακολουθεί μια κλινική εξέταση, η οποία στις περισσότερες των περιπτώσεων επιβεβαιώνει την διαγνωστική υποψία, κάποιες φορές ωστόσο μπορεί και να την διορθώσει.
Κλινική Εξέταση
Μετά την λήψη και αναλυτική αξιολόγηση του ιστορικού ακολουθεί η διαδικασία της κλινικής εξέτασης, που έχει ως στόχο την διαφοροποίηση της συμπτωματολογίας για να διαχωρισθεί ο αρθρικός από τον μυικό πόνο. Αυτό έχει σημασία τόσο για την μετέπειτα διαγνωστική διαδικασία, όσο και για την θεραπευτική προσέγγιση που θα ακολουθηθεί. Καταγράφονται επίσης τυχόν κρότοι των κροταφογραθικών διαρθρώσεων, καθώς και το εύρος της κινητικότητας της κάτω γνάθου προς κάθε κατεύθυνση. Η κλινική εξέταση δεν χρειάζεται ιδιαίτερα μέσα και έχει στόχο την στιγμιαία φόρτιση των ιστών που είναι τυχόν υπεύθυνοι για τον υπάρχοντα πόνο. Να τονισθεί σε αυτό το σημείο ότι η κλινική εξέταση της κροταφογναθικής διάρθρωσης και των σχετιζόμενων με αυτή ιστών απαιτεί συγκεκριμένες γνώσεις και επίπεδο κατάρτισης, όπως και ολόκληρη η διαγνωστική και θεραπευτική των κρανιογναθικών διαταραχών. Όσο αφορά το ιατρείο μας βρισκόμαστε στο υψηλότερο δυνατό επίπεδο παροχής αυτών των υπηρεσιών, λόγω του μεταπτυχιακού τίτλου ειδίκευσης, και της διδακτορικής διατριβής του ιατρού και στον συγκεκριμένο αυτό τομέα.
Μέτρηση ψυχικού φορτίου
Η αξιολόγηση του μεγέθους της ψυχικής επιβάρυνσης του ασθενή είναι μεγάλης σημασίας στην διαδικασία διαγνωστικής προσέγγισης. Η καταγραφή όλων των ψυχικών φορτίων που απασχολούν τον ασθενή σε συγκεκριμένα πρωτόκολλα, επιτρέπει την αξιολόγηση του ψυχικού παράγοντα ως αιτιολογικού ή επικουρικού παράγοντα στην δημιουργία CMD. Η παράβλεψη αυτού του σταδίου, εξαιτίας μιας καθαρά “μηχανιστικής” αντίληψης δημιουργίας των κρανιογναθικών διαταραχών εκ μέρους του γιατρού, οδηγεί οποιαδήποτε θεραπευτική προσέγγιση με μαθηματική ακρίβεια σε αποτυχία και επιτείνει την ταλαιπωρία των ασθενών.
Πανοραμική ακτινογραφία
H πανοραμική ακτινογραφία αποτελεί την πιο συνηθισμένη απεικονιστική διαγνωστική διαδικασία και χρησιμεύει για τον αποκλεισμό καταγμάτων, όγκων και άλλων παθολογικών οστικών αλλοιώσεων. Για την διάγνωση των μυαλγιών η πανοραμική δεν έχει καμία αξία. Ευρήματα όπως της αρθρίτιδας δεν μπορούν να διαγνωσθούν με ασφάλεια μέσω της πανοραμικής. Συνεπώς τα ευρήματα της πανοραμικής ακτινογραφίας έχουν πολύ περιορισμένη αξία στην διάγνωση των κρανιογναθικών διαταραχών και πρέπει να αντιμετωπίζονται με μεγάλη επιφύλαξη.
Μαγνητική τομογραφία
Η μαγνητική τομογραφία (MRΙ) είναι μια διαδικασία απεικόνισης υψηλής ανάλυσης χωρίς ακτίνες Χ. Βασίζεται στην εφαρμογή ισχυρών μαγνητικών πεδίων και έως σήμερα δεν έχει γνωστές ανεπιθύμητες επιδράσεις. Σε αντίθεση με τις ακτίνες Χ, με την MRI απεικονίζονται όχι μόνο τα οστά, αλλά και οι μαλακοί ιστοί, π.χ. μύες, θύλακοι των αρθρώσεων, δίσκοι, τένοντες και σύνδεσμοι. Γι’ αυτόν το λόγο, όταν η MRI εφαρμόστηκε πριν από 20 περίπου έτη, δημιουργήθηκαν μεγάλες ελπίδες στην ορθοπεδική, έχοντας στόχο να μπορέσει τελικά να εντοπιστεί επακριβώς ποιες δομές, π.χ. στην πλάτη και τον αυχένα, προκαλούν πόνο. Επιπλέον δημιουργήθηκαν ελπίδες για στοχευμένη θεραπεία των πασχουσών δομών βάσει των ευρημάτων της MRI. Δυστυχώς, αυτές οι ελπίδες δεν ευοδώθηκαν σε μεγάλο βαθμό, αφού υπάρχουν ασθενείς με πολλές δομικές βλάβες οι οποίες είναι ανώδυνες, καθώς και ασθενείς χωρίς δομικές βλάβες αλλά με έντονους πόνους. Άρα οι βλάβες στους ιστούς και οι πόνοι δεν συσχετίζονται με κανένα τρόπο τόσο στενά, με αποτέλεσμα τα ευρήματα της MRI να μπορούν να χρησιμοποιηθούν για ειδική θεραπεία μόνο σε μερικές περιπτώσεις.
Τα τελευταία χρόνια έχει γίνει της μόδας ορισμένοι οδοντίατροι και ορθοδοντικοί να απαιτούν MRI των κροταφογναθικών διαρθρώσεων (ΚΦΓΔ), ακόμη και σε θεραπείες ρουτίνας. Η αιτιολόγηση που δίνεται είναι ότι θα πρέπει να γνωρίζουμε επακριβώς την εικόνα της ΚΦΓΔ και ότι τυχόν αποκλίσεις από την ιδανική κατάσταση που εντοπίζονται πρέπει να υποβάλλονται σε “προκαταρκτική θεραπεία” πριν από τα οδοντιατρικά ή ορθοδοντικά μέτρα. Κάποιες δομικές αποκλίσεις από το ιδανικό των διδακτικών βιβλίων πράγματι βρίσκονται πολύ συχνά στις MRI των κροταφογναθικών διαρθρώσεων, όμως συνήθως δεν έχουν σημασία και δεν οδηγούν σε άλλες θεραπείες ούτε έχουν προγνωστική αξία. Συνεπώς η MRI των κροταφογναθικών διαρθρώσεων είναι κατά κανόνα ένα εντελώς άσκοπο διαγνωστικό μέσο, το οποίο μόνο ανησυχία προκαλεί στους ασθενείς επιβαρύνοντάς τους παράλληλα με ένα υψηλό κόστος. Παρόλη την επιστημονική πρόοδο που έχει σημειωθεί, συχνά συνιστάται προκειμένου να δοθεί η απατηλή εντύπωση ενός ιδιαίτερου καθεστώτος “εμπειρογνώμονα” και να υποστεί ο ασθενής πολύπλοκες και κοστοβόρες ειδικές θεραπείες για αβλαβείς ουσιαστικά δομικές αποκλίσεις.
Οι ενδείξεις που δικαιολογούν την πραγματοποίηση MRI περιλαμβάνουν τις σοβαρές καταστάσεις πόνου που επιμένουν για μήνες και δεν ανταποκρίνονται στις συνήθεις θεραπείες, καθώς και την εκτίμηση πριν από προγραμματισμένες χειρουργικές επεμβάσεις στη γνάθο. Ωστόσο και οι δύο ενδείξεις παρουσιάζονται εξαιρετικά σπάνια.
Σημαντική συμβουλή
Αν προταθεί MRI σε εσάς ή στο παιδί σας, παρά την απουσία συμπτωμάτων πριν από ορθοδοντικές θεραπείες, αρνηθείτε την έχοντας καθαρή τη συνείδησή σας. Επίσης, μια κροταφογναθική διάρθρωση που εμφανίζει κρότους δεν αποτελεί λόγο για μαγνητική τομογραφία, διότι σε ποσοστό που προσεγγίζει το 100% των περιπτώσεων πρόκειται για πρόσθια παρεκτόπιση του δίσκου της. Αυτό είναι ένα αβλαβές εύρημα που δεν απαιτεί περαιτέρω διάγνωση ή θεραπεία.
Ψηφιακή Ογκομετρική τομογραφία
Η ψηφιακή ογκομετρική τομογραφία (CBCT) της ΚΦΓΔ δεν παρουσιάζει εκτός ελαχίστων εξαιρέσεων καμία διαγνωστική αξία και πρέπει να αποφεύγεται λόγω της υψηλής επιβάρυνσης ακτινοβόλησης του ασθενή.
Αξονική τομογραφία
Η αξονική τομογραφία (CT) της ΚΦΓΔ δεν παρουσιάζει εκτός ελαχίστων εξαιρέσεων καμία διαγνωστική αξία και πρέπει να αποφεύγεται λόγω της υψηλής επιβάρυνσης ακτινοβόλησης του ασθενή.
Θεραπευτική προσέγγιση
Λόγω του γεγονότος ότι ποτέ δεν γνωρίζουμε την ακριβή αιτία ή μάλλον το μείγμα των αιτιών που οδηγούν σε κρανιογναθικές διαταραχές (CMD), δεν μπορεί να υπάρξει αιτιολογική αντιμετώπιση της CMD, παρά μόνο συμπτωματική αντιμετώπιση ανακούφισης. Όπως συμβαίνει σε όλες της μορφές της θεραπείας επώδυνης συμπτωματολογίας θα πρέπει οι έντονα παρεμβατικές, μη αναστρέψιμες και πολύπλοκες μέθοδοι αντιμετώπισης να διενεργούνται μόνο σε περιπτώσεις, όπου μετά από σχολαστική διαγνωστική διαδικασία προκύπτει ότι δεν υπάρχει άλλη επιλογή.
Αντιμετώπιση πόνου
Για πολλά χρόνια και μέχρι και την προηγούμενη δεκαετία θεωρούνταν ότι οι κρανιογναθικές διαταραχές συνιστούν οδοντιατρικά προβλήματα, που προκαλούνται από πρόωρες επαφές ή ασύμμετρες φορτίσεις δοντιών. Η εντόπιση αυτών των “λανθασμένων” επαφών και η αντιμετώπισή τους με διάφορες οδοντιατρικές μεθόδους (εκλεκτικός τροχισμός, προσθετική, ορθοδοντική κτλ), θα οδηγούσε στην εξάλειψή τους. Αντιθέτως σήμερα γνωρίζουμε, με αδιαμφησβήτητη επιστημονική τεκμηρίωση μάλιστα, ότι οι τυχόν “λανθασμένες” επαφές των δοντιών παίζουν το πολύ έναν μικρό επικουρικό ρόλο στην εμφάνιση κρανιογναθικών διαταραχών. Σε μια πολυπληθέστατη μελέτη του Πανεπιστημίου του Greifswald αποδείχθηκε ότι μόνο το 13% της συμπτωματολογίας των κρανιογναθικών διαταραχών είναι και οδοντικής αιτιολογίας.
Ταυτόχρονα έγινε φανερό ότι οι κρανιογναθικές διαταραχές (CMD) έχουν θεραπευτική ένδειξη αντιμετώπισής τους, μόνο εφόσον συνυπάρχει συμπτωματολογία πόνου. Με τον τρόπο αυτό η CMD επανοριοθετήθηκε στον τομέα της αντιμετώπισης του πόνου, εγκαταλείποντας την αμιγώς οδοντιατρική προσέγγισή της. Έτσι εγκαταλείφθηκαν όλες οι χρονοβόρες και οικονομικά βεβαρημένες οδοντιατρικές μέθοδοι αντιμετώπισης και δόθηκε έμφαση στην αιτιολογική προσέγγιση μέσω των κατάλληλων διαγνωστικών διαδικασιών. Η λήψη ενός άρτιου ιστορικού, η ενημέρωση των ασθενών για τις αιτίες της CMD και η επίδειξη μεθόδων αποφόρτισης έχουν πολύ καλύτερα αποτελέσματα ανακούφισης, συγκριτικά με την μάταιη καθαρά οδοντιατρική “μηχανιστική” προσέγγιση.
Τεχνικές αποφόρτισης
Υπάρχει μια σειρά από ασκήσεις αποφόρτισης για τους μασητήριους μύες, που οδηγούν πολλούς ασθενείς σε γρήγορη ανακούφιση της συμπτωματολογίας τους. Οι επώδυνοι μασητήριοι μύες είναι συνήθως πιο “σφιχτοί”, σκληροί και με διαταραχές στην αιμάτωσή τους, κατά τέτοιο τρόπο που η διάτασή τους (streching) να παρουσιάζει θεραπευτική ένδειξη. Η πιο απλή και από τις πιο αποτελεσματικές ασκήσεις είναι η διατήρηση της μέγιστης διάνοιξης του στόματος για 10 συνεχόμενα δευτερόλεπτα και η επανάληψη αυτής της διαδικασίας για έξι συνεχόμενες φορές (άσκηση 6×6 κατά Hansson, λόγω του ότι πραγματοποιούνται 6 σετ των 6 επαναλήψεων καθημερινά). Με την εφαρμογή αυτής της άσκησης αυξάνεται το μέγεθος της μέγιστης διάνοιξης του στόματος, και η συμπτωματολογία πόνου υποχωρεί συνήθως χωρίς ανάγκη για περαιτέρω θεραπευτικές διαδικασίες.
Μεγάλης σημασίας είναι επίσης η διατήρηση της λεγόμενης “συγκλεισιακής συνειδητότητας” κατά την διάρκεια της ημέρας. Κανονικά τα δόντια μας δεν πρέπει να βρίσκονται σε επαφή κατά την διάρκεια της ημέρας, εκτός εκείνων των στιγμών που βρισκόμαστε σε διαδικασία πρόσληψης και μάσησης της τροφής. Πολλοί άνθρωποι λόγω άγχους έχουν την τάση να πιέζουν τα δόντια μεταξύ τους για μεγάλα διαστήματα της καθημερινότητας, γεγονός που οδηγεί σε μεγάλη φόρτιση των μασητήριων μυών, πράγμα που μπορεί να προκαλέσει επώδυνη συμπτωματολογία. Ακόμη και η ενημέρωση για ένα τέτοιο ενδεχόμενο, σε συνδυασμό με την συμβουλή να έχει κανείς υπόψιν να μην βρίσκονται τα δόντια σε επαφή μεταξύ τους κατά την διάρκεια της ημέρας, οδηγεί ένα μεγάλο ποσοστό των ασθενών σε βελτίωση ή και σε πλήρη εξάλειψη της υφιστάμενης συμπτωματολογίας πόνου.
Νάρθηκες
Η κατασκευή και εφαρμογή οδοντικών σκληρών ακρυλικών ναρθήκων κατά την διάρκεια του ύπνου παρουσιάζει θεραπευτική ένδειξη τόσο σε περιπτώσεις αρθραλγίας, όσο και μυαλγίας. Παλαιότερα πιστεύονταν ότι η θεραπευτική επίδραση του νάρθηκα οφείλονταν στην υιοθέτηση μέσω αυτού ενός “ιδανικού” συγκλεισιακού προτύπου. Τα σημερινά επιστημονικά δεδομένα μας οδηγούν στο συμπέρασμα ότι η ανακούφιση που προκαλούν οφείλεται στην αλλαγή των μηχανισμών ενεργοποίησης την μυικής σύσπασης (χαλαρώνοντας τις ιδιαίτερα επιβαρυμένες λόγω σύσπασης μυικές ίνες), καθώς και στην μεταβολή των προτύπων σύσπασης κατά τον βρουξισμό (νυκτερινό σφίξιμο των δοντιών που οφείλεται σε stress).
Φυσιοθεραπεία
Η εφαρμογή φυσιοθεραπευτικών μέσων εμφανίζει θεραπευτική ένδειξη και προκαλεί στους περισσότερους ασθενείς ανακούφιση της συμπτωματολογίας τους.
Φαρμακευτική αγωγή
Η φαρμακευτική αγωγή παρουσιάζει σε ορισμένα περιστατικά θεραπευτική ένδειξη. Σε περιπτώσεις αρθρίτιδας είναι σκόπιμη η συνταγογράφηση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (πχ Ibuprofen). Σε περιπτώσεις μυαλγίας χορηγούνται μη οπιοειδή αναλγητικά, μυοχαλαρωτικά ή ήπια αντικαταθληπτικά φάρμακα, ανάλογα με το ιστορικό και την βαρύτητα των κλινικών ευρημάτων. Το πιο σημαντικό στοιχείο στην εφαρμογή φαρμακευτικής αγωγής είναι ο περιορισμός στην χρονική διάρκεια αυτής, καθώς και η προϋπόθεση της άμεσης βελτίωσης της συμπτωματολογίας με την εφαρμογή της. Διαρκής και χρονίζουσα φαρμακευτική αγωγή πρέπει σε κάθε περίπτωση να αποφεύγεται.